Formulário Particular Formulário Particular Formulário Particular Para melhor compreensão do caso por favor preencha o formulário abaixo e imediatamente um de nossos especialistas entrara em contato Nome do Responsável Grau de Parentesco (Responsável) Pai Irmão Tio Sobrinho Filho Amigo O mesmo Outro Caso outro qual ? (opcional) Nome do Paciente idade Sexo (Paciente) Masculino Feminino Já esteve internado ? Sim Não Altura Tipo de Substancia de Preferencia: Maconha Cocaína Álcool Crack Lança Perfume Outros O paciente aceita a internação ? Sim Não Peso Tem comorbidades Associadas ? Email Telefone Celular Observação: Enviar