Familiar

FORMULÁRIO FAMILIAR DE INTERNAÇÃO

O primeiro passo para uma NOVA VIDA sem a dependência das drogas ou álcool.

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Paciente: Dados Pessoais

Nome
Sexo
CPF
RG / RNE
Nacionalidade
Data de Nascimento
Estado Civil
Profissão
Endereço
Número
Complemento
Bairro
Cidade / Estado
CEP

 

 

Responsável pelo Paciente

Parentesco
Nome
CPF
RG / RNE
Nacionalidade
Data de Nascimento
Estado Civil
E-mail
Endereço
Número
Complemento
Bairro
Cidade / Estado
CEP
Telefone
Telefone Comercial
Celular
Celular 2

 

Responsáveis pelo Pagamento

Responsável 01

Nome
CPF
RG / RNE
Data de Nascimento
Nacionalidade
E-mail
Endereço
Número
Complemento
Bairro
Cidade / Estado
CEP
Telefone
Telefone Comercial
Celular
Celular 2

 

CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO

Contrato Particular de Prestação de Serviços para Tratamento de Dependências Químicas e Outras

G. VIDAS REABILITACAO HUMANA , denominada pelo nome fantasia Clinica Getsêmani , inscrita sob CNPJ nº 00.000.000/0001-32, com sede à Rua Treze, nº937 – Antonio Novaes – Peruíbe SP CEP 11750-000, doravante denominado simplesmente CONTRATADO, neste ato sendo representado pelo seu Presidente Paulo Cesar Oscar.

Que neste ato firmam contrato do com os (as) senhores (as), devidamente denominados neste formulários "Responsável pelo Paciente" e "Responsáveis pelos Pagamentos" (CONTRATANTES) com a Clínica Getsêmani (CONTRATADO).

As pessoas acima qualificadas são CONTRATANTES solidários, doravante denominados simplesmente de CONTRATANTES, na melhor forma de direito ajustam e concordam com as Cláusulas referentes à prestação de serviços na área do tratamento das dependências químicas, ou outras;

Cláusula 1: Tratamento e Pagamento:

1.1 – Os campos devem ser preenchidos pelo responsável pelos pagamentos. As informações sobre o tempo, tipo do tratamento e o valor total são previamente detalhados e ajustados entre as partes.

1.2 – Em caso de rescisão antes do término do tratamento, por parte do(s) CONTRATANTE(s), será cobrado apenas o valor de R$ 260,00 reais por diária consumida pelo paciente mais + os gastos extras por sermos uma das melhores empresas deste seguimento não aplicaremos multas rescisórias junto aos nossos familiares.

1.3 – Os CONTRATANTES tem a opção de parcelar o tratamento, conforme ofertado pela CONTRATADO no momento da negociação, porém estas parcelas não tem relação com o valor mensal do tratamento, ou seja, o valor de tratamento é contado pelo valor da diária. Os valores acima descritos não implicam no valor real do mês corrente ou no valor real da diária do tratamento, sendo um parcelamento para facilitar o pagamento por parte dos CONTRATANTES para o CONTRATADO, que assim se ajustam e concordam.

1.4 – Todos os pagamentos que não forem feitos em Cheques ou Boletos serão realizados por meio de depósito ou transferência bancária em favor de Clinica Getsêmani, CNPJ 00.000.000/0001-32, Banco TAL | Agência 0000 | Conta Corrente 00000-0, ou ainda, mediante cheques cruzados e nominais à mesma, não sendo aceito qualquer outra forma de pagamento. Cabe ressaltar que a Contratada não responsabiliza por depósitos feitos em outras contas, mesmo que estes depósitos sejam feitos por um dos nossos diretores.

1.5 – Os familiares e responsáveis pelos pagamentos estão cientes dos planos de tratamento disponíveis no site da empresa www.clinicagetsemani.com.br na área "Familiar" e já sanaram todas as dúvidas referente ao tratamento, local do tratamento, valores e formas de pagamentos, antes de preencher e enviar este "Formulário de Internação".

Clausula 2: Tempo de Tratamento

2.1 – O fato de o paciente deixar o tratamento em poucos meses ou dias, não significa que os pagamentos ali também terminaram. A que se verificar quantas parcelas faltam para concluir o pagamento do tratamento à CONTRATADA, em caso que o numero de parcelas supere o número de meses ou dias do tratamento.

Clausula 3: Informações e Condutas

3.1 – Fazem parte deste contrato a " CARTILHA FAMILIAR " que segue os padrões dos Órgãos Regulamentadores, encontrada também no Link https://www.clinicagetsemani.com.br/cartilhafamiliar, que contem além de dicas de como proceder durante o tratamento e pós-tratamento, formas de contato, horários e informações para casos emergenciais.

Clausula 4: Gastos Extras

4.1 – Serão cobrados à parte do tratamento, ora CONTRATADO, todos os gastos extras, visto que são de responsabilidade dos CONTRATANTES, entre os gastos extras existem:

01) Cantina e Lanchonete;
02) Festividades, tais como: Churrasco, Pizza, Lanche, entre outros;
03) Cigarros (limitado por paciente);
04) Corte de cabelo; Podóloga; Fisioterapia Individual;
05) Material de higiene pessoal (objetos e aparelhos); Itens relacionados ao enxoval do paciente (vestuário);
06) Saídas do Hospital, tais como: Compras, Cartório, Fórum, Mercado, Correio, Dentista, Oftalmologista (outras especialidades), Rodoviária, Aeroporto, Residência, dentre outras necessidades vinculadas ao tópico disposto;
07) Medicamentos de referência, Medicamentos relacionados a outras enfermidades;
08) Medicamentos destinados ao Pós-Tratamento, entre outros que possam a vir surgir.

Clausula 5: Foro

5.1 – Fica eleito o Foro da Comarca de Peruíbe-SP, para dirimir eventuais dúvidas do presente contrato.

Este contrato é isento de assinatura manuscrita, passando a ter validade após o responsável pelo preenchimento, clicar no botão "Enviar Formulário de Internação" no final deste formulário e o mesmo for impresso pelo Hospital. O Envio deste formulário corresponde na aceitação do contrato e aceite das cláusulas aqui descritas.

 

 

 


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A Clinica de recuperação Getsêmani é um grupo Terapêutico de Tratamento e Reabilitação Humana para Dependentes Químicos e Alcoólatras, localizado em Peruíbe, Litoral de São Paulo, atuando desde 2008, se dedicando e adquirindo experiência, com o objetivo de tratar e resgatar a vida psicossocial de cada paciente, alcançando resultados positivos, priorizando o resgate da qualidade de vida, dignidade e respeito dos mesmos.

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